___________________________________________________________________
Название медицинской организации, штамп
телефон, электронная почта
Медицинское заключение
о допуске к участию в физкультурных и спортивных мероприятиях
(тренировочных мероприятиях и спортивных соревнованиях),
мероприятиях по оценке выполнения нормативов испытаний (тестов)
Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса
«Готов к труду и обороне» (ГТО)»
Реестровый номер заключения _____________________________
Фамилия _______________________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________________________________
Дата рождения __________________________________________________________________
Реестровый номер лица (физкультурника, спортсмена) ________________________________
Дата выдачи, название выдавшего органа ___________________________________________
Название мероприятия ___________________________________________________________
Вид спорта (при наличии) _________________________________________________________
Спортивная дисциплина (при наличии) _____________________________________________
Этап спортивной подготовки (при наличии) _________________________________________
По результатам медицинского осмотра, углубленного медицинского обследования
ДОПУЩЕН
комиссией (вычеркнуть лишнее)
— к тренировочным мероприятиям
— к участию в спортивных соревнованиях
— к участию в физкультурных мероприятиях
— к выполнению нормативов испытаний (тестов) комплекса ГТО
Ограничения, в том числе физических нагрузок, сроки ограничений: (ДА/НЕТ)
Описать: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дата выдачи медицинского заключения ____________________________________________
Медицинское заключение действительно до (указать дату) ____________________________
Ответственное лицо медицинской организации __________/__________________/
Подпись Фамилия, инициалы
Печать медицинской организации